Содержание
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ ИМ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Статья 14. Государственные гарантии лицам, страдающим психическими расстройствами (заболеваниями)
Государство гарантирует лицам, страдающим психическими расстройствами (заболеваниями):
оказание бесплатной психиатрической помощи на основании государственных минимальных социальных стандартов в области здравоохранения;
оказание скорой (неотложной) и (или) плановой психиатрической помощи;
оказание психиатрической помощи в амбулаторных и (или) стационарных условиях;
проведение экспертизы временной нетрудоспособности, медико-социальной экспертизы, военно-врачебной экспертизы, независимой медицинской экспертизы, судебно-психиатрической экспертизы;
обеспечение доступности образования в соответствии с состоянием их здоровья и познавательными возможностями на всех уровнях основного образования и при получении дополнительного образования;
содействие в трудоустройстве;
решение вопросов опеки и попечительства;
социальное обслуживание.
Для обеспечения гарантий, указанных в части первой настоящей статьи, лицам, страдающим психическими расстройствами (заболеваниями), государство принимает меры по созданию:
организаций здравоохранения для оказания психиатрической помощи в амбулаторных и (или) стационарных условиях по возможности по их месту жительства (месту пребывания);
условий для получения лицами, страдающими психическими расстройствами (заболеваниями), образования в соответствии с состоянием их здоровья и познавательными возможностями;
условий для труда лиц, страдающих психическими расстройствами (заболеваниями);
лечебно-производственных организаций для трудовой терапии, обучения новым специальностям (профессиям) и трудоустройства в этих организациях лиц, страдающих психическими расстройствами (заболеваниями);
стационарных учреждений социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами (заболеваниями).
Государство принимает иные меры для обеспечения гарантий лицам, страдающим психическими расстройствами (заболеваниями), в соответствии с актами законодательства.
ГЛАВА 3
Установление наличия либо отсутствия диагноза психического расстройства (заболевания) является исключительным правом врача-специалиста или врачебно-консультационной комиссии.
Диагноз психического расстройства (заболевания) устанавливается с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, и не может основываться только на несогласии пациента с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими и религиозными ценностями либо на иных обстоятельствах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.
При выявлении у пациента признаков психического расстройства (заболевания) врачом иной специальности такой пациент для установления диагноза психического расстройства (заболевания) направляется к врачу-специалисту или на заседание врачебно-консультационной комиссии с одновременным письменным уведомлением об этом врача-специалиста или врачебно-консультационной комиссии.
Зачастую на практике распространено явление, когда пациенты, уже достаточно долгое время имеющие тот или иной недуг, не знают чем они вообще болеют. С одной стороны, пациенты этим сами не всегда интересуются. С другой стороны, врачи тоже не спешат активно сообщать пациентам по той или иной причине некоторые диагнозы, а если их и спрашивают об этом, то многие умело уворачиваются: «ну да, у вас расстройство психотического уровня, галлюцинации…поймите, нужно ещё разобраться, посмотреть как вы выйдите из приступа…ну какая шизфрения, господи, конечно, нет!”.
Почему некоторые пациенты не интересуются своим здоровьем, причём независимо от профиля оказываемой медицинской помощи – это вопрос риторический и нас интересуют лишь отчасти, а вот почему такой подход распространен среди врачей-психиатров, многие из которых стоят за него просто горой – куда более интересная тема для обсуждения. Именно этот феномен сегодня мы и обсудим.
Согласно 5 статье закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»: все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения.
То есть что мы имеем: врач-психиатр по закону обязан объяснить пациенту житейским языком о том, что с ним происходит, о его лечении да и вообще о дальнейших перспективах. Понятное дело, что с пациентом в психозе или в тяжёлой стадии деменции нормально не поговоришь – в статье об этом кратко и говорится: «с учетом их психического состояния”. В остальных случаях этот закон должен исполняться. Всегда ли это происходит в действительности? Нет. Всегда ли это должно происходить в идеале? Де-юре да, де-факто всегда найдутся исключения. Поэтому давайте попробуем разобраться в причинах данного феномена и оценим их целесообразность.
Врач-психиатр не всегда говорит диагноз своему пациенту потому что:
1) Это ему неудобно. Это может вызвать негативную реакцию, кучу лишних вопросов и несогласие вплоть до полного «отрицалова», что тем самым может дезорганизовать весь лечебный процесс.
2) Что говори, что не говори – ничего не изменится. Даже если у пациента есть критика к своим болезненным переживаниям, объяснение врача пролетит по ушным каналам и, отнюдь, не поменяет сложившиеся представления больного в силу его «определённых» особенностей.
3) Отдельным категориям пациентов это говорить вообще бессмысленно. В первую очередь, лицам с конверсионными расстройствами! «Здравствуйте, вы истеричка, давайте, вставайте!» – увы, так не пойдёт, такой поворот событий может только усугубить картину. «Ах, кто я истеричка? Ах!»
4) Это полезно в целях дестигматизации. Есть куча примеров того, как умалчивание/приуменьшение в прямом смысле спасало судьбы от катастрофы. Вот один из них: молодая красивая студентка, словившая психоз прямо во время сессии, уходит на удивление всех одногруппников в академ. Тем временем, её интеллигентные и очень состоятельные родители пытаются вытрясти у врача-психиатра информацию по поводу того, что произошло с их чадом и отчего у неё начало сводить в больнице красивые карие глазки наверх. «Перегрузка, устала, нервный срыв?». Сказать им и самой девушке «параноидная шизофрения», значит поставить крест, клеймо и стигму на всю оставшуюся жизнь. Это, во-первых, нарушит все процессы реабилитации, а, во вторых, может привести к ещё большей социальной дезадаптации. «Мы собирались её в Европу отправить на магистерскую программу…Эх, а что теперь?». Поэтому приходиться смягчать ситуацию: то диагноз попроще, то слов громких поменьше. Вот так и живём, это вам не панкреатит какой-нибудь.
Чему же тут можно попытаться возразить?
Умалчивание в целях дестигматизации в масштабе большинства специалистов одной отдельно взятой страны на самом деле только способствует этой самой стигматизации и распространению нелепых мифов. Это значит, что врач соглашается с тем, что это расстройство, в отличие от многих других, позорное и клеймит пациента, поэтому его стоит получше зашифровать, чтобы никто не догадался. Такой милосердный врач, увы, не понимает, что этот самый позорный омут создало малообразованное мракобесное общество, не имеющая никакого представления о головном мозге и о его функционировании, не говоря уже о визуализации, о биомаркёрах, о генетике и т.п. и т.д. Эту непоколебимую стену предрассудков можно пошатнуть только если тоже самое большинство специалистов одной отдельно взятой страны станет наконец-то просвещать пациентов и их родственников о каком-либо заболевании на современном уровне знаний для того, чтобы создать правильную картину о заболевании.
Работа с пациентом, проводимая в рамках психообразования/рациональной психотерапии/разъяснительной психотерапии/когнитивной терапии – называйте как хотите, должна проводиться в реабилитационных целях обязательно! Врач, как дипломированный специалист, должен проводить коррекцию внутренней картины болезни пациента и всех связанных с ней искажений и иррациональных выводов пациента. Эти действия ещё раз докажут авторитет врача, дадут пациенту верную (!) информацию о его болезни и, самое главное, повысят комплаенс. Понятное дело, что не во всех 100%, но эффект безусловно будет.
Возвращаясь к вопросу о стигматизации, нужно понять один тезис – стигматизацию создаёт общество. Это огромная проблема для психиатрии, игнорировать которую уже просто невозможно. Всё научное сообщество, занимающиеся охраной психического здоровья, должно активно работать в этом направлении, чтобы исправить сложившуюся ситуацию. Ясное дело, что психоз никогда не будет равен инфаркту миокарда по ряду факторов. Однако, объясняя психическое расстройство в рамках биологической психиатрии как дисфункцию систем головного мозга (а не как абстрактное психологическое понятие), можно совершить настоящую революцию.
Стоит также отметить, что существует отдельная группа пациентов, которые всё же знают свой диагноз (посмотрели шифр в интернете или врач опрокинул пару слов), но ничего более про него. Формируется так называемый «псевдодиагноз», представления о котором у пациента и научного сообщества расходятся довольно сильно (да грянет гром, если пациенты ещё подписаны на канал Софьи Доринской). Поэтому в таких случаях полузнание, действительно, гораздо хуже не знания, и уж точно ни к чему хорошему не приводит.
Многие люди не обращаются за психиатрической, а иногда и психологической помощью из боязни получить клеймо на всю жизнь или потому, что просто не знают, к кому идти и чего ожидать от консультации психиатра. Авторы книги «С ума сойти» не просто популярно объясняют разные психологические состояния и психиатрические диагнозы, но и составили краткий справочник на тот случай, если вам понадобятся психиатр или психотерапевт.
Чем отличаются психиатр и психотерапевт
Психиатр — специалист с медицинским образованием, который может и консультировать, и лечить, и определять дееспособность человека, и ставить официальный диагноз. Напрямую к нему обычно обращаются, только почувствовав какие-то серьезные «системные ошибки» в мышлении и поведении — странные скачки настроения, склонность к самоповреждению и суицидальные мысли, бредовые идеи и галлюцинации. В государственном лечебном учреждении у него еще и очень мало времени на каждого отдельного пациента — поэтому не стоит ожидать от такого врача детальной работы с вашими травмами из детства. Зато у психиатра больше знаний и опыта в лечении тяжелых диагнозов.
Психотерапевт — врач, который три года отработал психиатром, а потом прошел специальную переподготовку. Он может помочь как человеку, который долго не может оправиться от несчастной любви, так и больному с депрессией или расстройством личности. Такой специалист может использовать в лечении и психотерапевтические, и медикаментозные методы, может сочетать их.
Стоит учитывать, что психотерапевтом зачастую может назвать себя любой психолог, прошедший курсы переподготовки, поэтому стоит непременно поинтересоваться наличием медицинского образования и отношением к доказательной медицине.
Как проходит консультация у психиатра?
Что случится, если я попаду на прием к психиатру? Ничего страшного — вы просто побеседуете. Сам по себе поход к психиатру не означает автоматической постановки на учет, и для того, чтобы поставить диагноз, одной консультации недостаточно. Никто ведь не может гарантировать, что вы не ипохондрик, который начитался справочников по психическим расстройствам и нашел у себя пять заболеваний сразу.
В государственных психиатрических учреждениях существует два типа баз данных — для «легких» больных, чьи проблемы и особенности не опасны для общества (ваше попадание в эту категорию никого не касается, если только вами не заинтересуются спецслужбы), и то, что по старинке называется «учет» (формально такого термина в современной психиатрии уже нет), — для тех больных, которые потенциально могут стать нарушителями спокойствия.
Информация о вас может попасть в эти базы, только если вы обратитесь в психоневрологический диспансер (ПНД) или государственную психлечебницу — частнопрактикующие психиатры и врачи из платных клиник не обязаны фиксировать ваше состояние для общественных целей.
Но и в ПНД, если вы находитесь в ясном сознании, вас не могут поставить на учет без вашего согласия — а для этого вам надо будет указать данные паспорта и подписать определенные бумаги (нужно всегда внимательно изучать, что вы подписываете).
Кроме того, часто можно договориться с персоналом о платном приеме на условиях анонимности. В ходе беседы или нескольких бесед врач выяснит, насколько тяжела ваша ситуация, и при необходимости предложит психиатрическую помощь, которая может быть стационарной или амбулаторной.
Что такое амбулаторная психиатрическая помощь?
Существуют две формы амбулаторной помощи в государственных учреждениях — консультативно-лечебная и диспансерная. Первой вы пользуетесь добровольно — ходите к специалисту, когда чувствуете потребность, и можете перестать посещать его в любой момент. Она оказывается в том случае, если состояние больного не слишком тяжелое и прогноз благоприятный. В консультативную группу со временем вполне может перейти и пациент из другой категории — если его состояние заметно улучшилось.
При диспансерном наблюдении человек обязан регулярно появляться у участкового психиатра — либо специалисты приходят к нему на дом. Кроме того, его ставят на учет. Обычно такой режим устанавливается для людей, «страдающих хроническими или затяжными расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями». Чаще всего речь идет о заболеваниях с психотическими симптомами — с галлюцинациями и бредовыми идеями или о тяжелых расстройствах личности, когда человек плохо адаптирован к жизни в обществе. Решение о том, чтобы взять пациента на такое наблюдение, принимает не один врач, а целая комиссия.
Если пациент более трех лет находится в устойчивой ремиссии — т.е. не проявляет симптомов заболевания, его снимают с учета (тоже решением комиссии). Но «три года устойчивой ремиссии» не означает, что при улучшении самочувствия вы можете пропасть на три года, а потом прийти и попросить, чтобы вас признали здоровым. Даже в нормальном состоянии надо периодически наведываться к доктору, чтобы он фиксировал все подвижки к выздоровлению.
Как психиатрический диагноз может повлиять на карьеру?
В консультативно-лечебной группе ограничения минимальны. Скорее всего, тот факт, что вы посещали такую группу, скажется на ваших шансах поступить на контрактную службу в армию, в силовые структуры или на госслужбу. Также к этой части вашего прошлого могут обратиться правоохранительные органы, если вы окажетесь как-то замешаны в расследовании. Больше эта информация никому не разглашается — и уж точно она не касается вашего потенциального работодателя.
Но есть нюансы: если вы собираетесь устроиться на работу в крупную корпорацию, существует вероятность, что местная служба безопасности может «пробить» вас и по закрытым медицинским базам. Разумеется, такие действия противозаконны, но, к сожалению, это не всех останавливает. Тут важно взвесить за и против — если вы явно не справляетесь с расстройством своими силами, вы все равно вряд ли задержитесь в корпорации, где к сотрудникам предъявляют жесткие требования.
Если вы попадете в группу диспансерного наблюдения, ограничения будут более серьезными: в частности, у вас возникнут проблемы с получением водительских прав (но, опять же, все решается индивидуально, в зависимости от тяжести расстройства). Впрочем, вряд ли можно назвать это несправедливой дискриминацией — человеку в состоянии тяжелой депрессии или с вероятностью психоза действительно нежелательно садиться за руль.
Также по закону нельзя будет владеть оружием, работать с детьми, быть допущенным на особо опасные работы и занимать должности, требующие высокой материальной ответственности. Ну и о госслужбе тоже можно забыть. Но если вы устроились на допустимую законодательством работу, наличие психиатрического анамнеза никого не касается. Кроме того, это не приговор на всю жизнь: решение о трудовых ограничениях в отношении конкретного человека принимается на пять лет, и его можно пересмотреть. А еще правительство обещает каждые пять лет пересматривать критерии трудовых ограничений в соответствии с достижениями науки.
Как диагноз влияет на признание вменяемости и дееспособности?
Вменяемость и дееспособность — разные понятия: первое используется только в уголовном праве в отношении людей, уже успевших совершить тяжкие преступления, а второе — при заключении любых сделок, как перед заключением договора (если есть сомнения), так и постфактум, если одна из сторон хочет его расторгнуть. Но и тот и другой термины определяют способность человека действовать по собственной воле, контролировать свои действия и осознавать их последствия.
Для оценки и дееспособности, и вменяемости проводится психиатрическая экспертиза. Собираются медицинские документы, фиксирующие состояние человека, и свидетельства со стороны его близких, соседей и работодателей, могут также привлекаться письма и дневники. Все это означает, что эксперты будут смотреть не просто на тяжесть диагноза, но и на течение заболевания, перспективы, склонность к обострениям и адаптированность человека к социальной жизни.
Далеко не все психические расстройства приводят к невменяемости и/или недееспособности — вряд ли агорафобия помешает вам продать дом или поможет избежать тюрьмы, если вы кого-то убили. Даже в тяжелых заболеваниях вроде шизофрении и биполярного расстройства первого типа могут быть продолжительные «светлые периоды», когда человек полностью способен отвечать за свои поступки.
Что выбрать: ПНД или частную психиатрическую клинику?
Если вы подозреваете, что ваши проблемы — из категории «малой» психиатрии (депрессия или повышенная тревожность), «светиться» в ПНД особого смысла не имеет: вы можете получить адекватную помощь у частного психотерапевта. Но если вы начали слышать голоса или у вас сильно путаются мысли, вам могут понадобиться сильнодействующие препараты, доступ к которым может быть затруднен в негосударственных медицинских учреждениях.
